REPUBLIKA HRVATSKA

MINISTARSTVO HRVATSKIH BRANITELJA

Zagreb, Trg Nevenke Topalušić 1

OBRAZAC ZAHTJEVA ZA SUFINANCIRANJE TROŠKOVA OBRAZOVANJA

PROGRAM STRUČNOG OSPOSOBLJAVANJA I ZAPOŠLJAVANJA HRVATSKIH BRANITELJA I ČLANOVA NJIHOVIH OBITELJI 2018. – 2020.

OPĆI PODACI O PODNOSITELJU ZAHTJEVA (navedite sve podatke):
IME I PREZIME:
OIB:
DATUM ROĐENJA:
TELEFON / MOBITEL:
E-MAIL ADRESA:
ADRESA: (ulica i kućni broj, poštanski broj, mjesto)
NEZAPOSLEN/-A OD:

STATUS PODNOSITELJA ZAHTJEVA (označite kvadratić i navedite tražene podatke):
HRVATSKI BRANITELJ
DIJETE SMRTNO STRADALOG ILI NESTALOG HRVATSKOG BRANITELJA
Navedite podatke o roditelju temeljem čijeg statusa se podnosi zahtjev
Ime i prezime:
JMBG:
DIJETE HRVI IZ DOMOVINSKOG RATA
Navedite podatke o roditelju – HRVI-u iz Domovinskog rata temeljem čijeg statusa se podnosi zahtjev
Ime i prezime:
OIB:
Datum rođenja:
Adresa:
DIJETE DRAGOVOLJCA IZ DOMOVINSKOG RATA
Navedite podatke o roditelju – dragovoljcu iz Domovinskog rata temeljem čijeg statusa se podnosi zahtjev
Ime i prezime:
OIB:
Datum rođenja:
Adresa:

PODACI O ŠKOLOVANJU PRIJE PODNOŠENJA ZAHTJEVA ZA SUFINANCIRANJE TROŠKOVA OBRAZOVANJA HRVATSKIH BRANITELJA I ČLANOVA NJIHOVIH OBITELJI
Označite najviši stupanj završene škole prije početka obrazovanja za koje se podnosi zahtjev te navedite naziv škole i stečeno zvanje:
završena osnovna škola NAZIV : završena srednja škola NAZIV: stečeno zvanje: završeno fakultetsko obrazovanje NAZIV: stečeno zvanje: ostala osposobljavanja, usavršavanja, prekvalifikacije i sl. NAZIV: stečeno zvanje:

OBRAZOVNA AKTIVNOST	(označiti jednu od obrazovnih aktivnosti)
STJECANJE PRVOG ZANIMANJA
PREKVALIFIKACIJA
(za osobe sa stečenom srednjom stručnom spremom za jedno zanimanje radi stjecanja stručne spreme iste obrazovne razine za novo zanimanje te za osobe sa stečenom srednjom školskom spremom radi stjecanja srednje stručne spreme)
OSPOSOBLJAVANJE
(za osobe koje imaju završenu osnovnu školu ili stečenu srednju školsku spremu odnosno srednju stručnu spremu)
STJECANJE DODATNIH ZNANJA I VJEŠTINA
(za osobe koje imaju stečenu najmanje srednju školsku spremu, odnosno srednju stručnu spremu)
Program usavršavanja
Program učenja stranog jezika
Program informatičkog opismenjavanja
Drugo
(ukoliko su znanja i vještine koja se stječu obrazovnim programom u uskoj vezi s osnovnim zanimanjem ili u znatnoj mjeri povećavaju mogućnost zapošljavanja)
ZAHTJEV ZA POVRAT SREDSTAVA ULOŽENIH U ŠKOLOVANJE
(ukoliko je osoba završila obrazovanje i sama platila cjelokupni iznos troškova obrazovanja)

PODACI O OBRAZOVNOM PROGRAMU I OBRAZOVNOJ USTANOVI / PRAVNOJ OSOBI KOJA PROVODI OBRAZOVANJE
Svi traženi podaci moraju obvezno biti popunjeni. Bez ispravno popunjenih podataka zahtjev će se smatrati nepotpunim.

NAZIV OBRAZOVNOG PROGRAMA:
NAZIV OBRAZOVNE USTANOVE:
IME I PREZIME RAVNATELJA/RAVNATELJICE:
(ili druge odgovorne osobe koja zastupa obrazovnu ustanovu, s naznakom funkcije)
ADRESA OBRAZOVNE USTANOVE: (ulica i kućni broj, poštanski broj, mjesto)
OIB OBRAZOVNE USTAVNOVE:
MATIČNI BROJ OBRAZOVNE USTANOVE:
BROJ RAČUNA:	HR
BANKA:
(naziv i sjedište)
DATUM UPISA POLAZNIKA U OBRAZOVNU USTANOVU:	godine
podnositelj nije upisan (označiti)
TRAJANJE OBRAZOVANJA OD:	godine
DO:	godine

Točnost navedenih podataka ovjerava službena osoba potpisom i pečatom obrazovne ustanove / pravne osobe koja provodi obrazovanje.

Potpisom službene osobe i ovjerom pečata obrazovne ustanove / prave osobe koja provodi obrazovanje ista potvrđuje da će, u slučaju eventualno preplaćenog iznosa troškova obrazovanja navedenog u točki VI. odnosno točki VII. Javnog poziva, podnositelju izvršiti povrat eventualno preplaćenog iznosa nakon isplate cjelokupnog iznosa troška obrazovanja od strane Ministarstva hrvatskih branitelja.

potpis službene osobe
i pečat obrazovne ustanove
U	,	godine.
(mjesto)	(datum)

IME I PREZIME:
OIB:
ADRESA: (ulica i kućni broj, poštanski broj, mjesto)

SKUPNA IZJAVA

Pod materijalnom i kaznenom odgovornošću izjavljujem da:

za namjene financiranja/sufinanciranja obrazovanja za koje podnosim zahtjev Ministarstvu hrvatskih branitelja nisam ostvario/la potporu/naknadu od strane drugog javnopravnog tijela ili institucije;

nisam uključen/a u sustav visokoškolskog obrazovanja u statusu redovitog studenta;

sam spreman/a vlastitim sredstvima platiti razliku do punog iznosa troškova stjecanja dodatnih znanja i vještina ukoliko isti prelaze iznos od 6.000,00 kuna, odnosno ukoliko troškovi obrazovanja kroz programe stjecanja prvog zanimanja, prekvalifikacije i osposobljavanja prelaze iznos od 12.000,00 kuna.

Podnositelj zahtjeva:

potpis

U	,	godine.
(mjesto)	(datum)

NAPOMENA:

Zahtjev bez popunjene i potpisane izjave smatrat će se nepotpunim.

Potpisivanjem izjave, podnositelj jamči istinitost i točnost podataka navedenih u izjavi.

ZAHTJEV ZA POVRAT SREDSTAVA ULOŽENIH U OBRAZOVANJE

IME I PREZIME:
OIB:
ADRESA: (ulica i kućni broj, poštanski broj, mjesto)
TELEFON:

S obzirom da sam završio/la obrazovanje za
u obrazovnoj ustanovi	te sam platio/la
troškove obrazovanja u ukupnom iznosu od	kuna, molim da mi odobrite povrat
sredstava utrošenih za obrazovanje u iznosu od	kuna.

Molim da uplatu izvršite na moj osobni broj računa (IBAN):	HR
otvoren u	banci.

Pri tome sam svjestan/a da mi troškovi obrazovanja ne mogu biti vraćeni u iznosu višem od 6.000,00 kuna sukladno točki VII. Javnog poziva, odnosno od 12.000,00 kuna sukladno točki VI. Javnog poziva te ostatak troška koji prelazi navedene iznose podmirujem vlastitim sredstvima.

Ujedno, prihvaćam činjenicu da se sredstva za sufinanciranje troškova obrazovanja neće moći odobriti ukoliko su moji osobni računi u blokadi ili pod ovrhom te da ista ne mogu biti isplaćena na poseban (zaštićeni) račun*.

potpis podnositelja zahtjeva

U	,	godine.
(mjesto)	(datum)

NAPOMENA:

*Razlog navedenog je činjenica da se sredstva za sufinanciranje troškova obrazovanja ne smatraju primanjem ili naknadom izuzetom od ovrhe. Nastavno tome, Ministarstvo se u potpunosti odriče svake odgovornosti u slučaju isplate na ovršeni/blokiran račun te ujedno ne može utjecati na povrat isplaćenih sredstava.

Zahtjev za povrat sredstava uloženih u obrazovanje sastavni je dio zahtjeva i važeći je isključivo uz cjelokupno popunjen obrazac zahtjeva. Zahtjev za povrat sredstava uloženih u obrazovanje dostavljen bez cjelokupno popunjenog obrasca zahtjeva smatrat će se nepotpunim.

UPUTE ZA POPUNJAVANJE ZAHTJEVA - molimo obavezno pročitati -

Svi traženi podaci u obrascu zahtjeva moraju biti popunjeni i čitko upisani.

Podaci o obrazovnom programu i obrazovnoj ustanovi (stranica 3.) i Skupna izjava (stranica 4.) sastavni su dio obrasca zahtjeva, a ukoliko nisu u potpunosti ispunjeni sukladno istaknutim napomenama, zahtjev se smatra nepotpunim.

Dokumentacija navedena na kraju ovog obrasca (stranica 7. i 8.) i u točki XI. Javnog poziva je obvezna. Bez dostavljene propisane obvezne dokumentacije uz zahtjev, isti se smatra nepotpunim.

U slučaju podnošenja zahtjeva za povrat sredstava uloženih u obrazovanje, potrebno je popuniti cjelokupni obrazac zahtjeva i dostaviti svu propisanu dokumentaciju navedenu na kraju ovog obrasca (stranica 7. i 8.).

Ukoliko podnositelj još nije upisan u obrazovnu ustanovu, potrebno je na stranici 3. obrasca umjesto datuma upisa označiti na predviđenom mjestu da podnositelj nije upisan u obrazovnu ustanovu.

Nepotpuni, nepravodobni zahtjevi odnosno zahtjevi zaprimljeni izvan propisanog roka i zahtjevi koji ne ispunjavaju uvjete propisane Javnim pozivom bit će odbijeni.

Obrazovne ustanove, udruge i druge pravne osobe nisu mjerodavne za davanje informacija i tumačenje uvjeta iz Javnog poziva. Podnositelj zahtjev podnosi isključivo samostalno (nikako ne preko udruge, obrazovne ustanove i sl.).

Potpisivanjem obrasca zahtjeva podnositelj potvrđuje istinitost navedenih podataka, kao i da je razumio sve uvjete navedene u Javnom pozivu te da iste prihvaća.

Za točnost podataka navedenih u obrascu zahtjeva jamčim pod kaznenom i materijalnom odgovornošću te potpisivanjem ovog zahtjeva dajem izričitu suglasnost Ministarstvu hrvatskih branitelja da poduzima sve radnje vezane za obradu svih osobnih podataka te objavu podataka na mrežnoj stranici Ministarstva u svrhu objave rezultata javnog poziva.

Podnositelj zahtjeva:

(ime i prezime)
potpis

U	,	godine.
(mjesto)	(datum)

Sve dodatne i valjane informacije o provedbi Javnog poziva za sufinanciranje troškova obrazovanja, kao i obrazac zahtjeva dostupni su isključivo u Ministarstvu hrvatskih branitelja, na mrežnoj stranici Ministarstva branitelji.gov.hr, te u Područnim jedinicama Ministarstva i županijskim Centrima za psihosocijalnu pomoć (druge pravne i fizičke osobe nisu ovlaštene davati informacije o Javnom pozivu, izdavati obrasce zahtjeva niti zaprimati dokumentaciju).

POPIS DOKUMENTACIJE KOJU JE POTREBNO PRILOŽITI UZ ZAHTJEV

1. POPUNJEN OBRAZAC ZAHTJEVA, uključujući i obvezno ispunjenu Skupnu izjavu koje su sastavni dio obrasca zahtjeva;

2. PRESLIKA OSOBNE ISKAZNICE S VIDLJIVIM OIB-om PODNOSITELJA te dodatno preslika drugog odgovarajućeg dokumenta ukoliko na osobnoj iskaznici nije vidljiv OIB podnositelja,

Iznimno, u slučaju kada zahtjev podnosi dijete dragovoljca iz Domovinskog rata, uz navedeno pod točkom 2., potrebno je dostaviti i potvrdu o statusu dragovoljca iz Domovinskog rata za roditelja od kojeg se izvodi pravo (original ili preslika, ne starija od 6 mjeseci, izdana od nadležnog područnog odsjeka za poslove obrane ili Policijske uprave, prema mjestu prebivališta);

3. DOKAZ O NEZAPOSLENOSTI (oba navedena dokumenta su obvezna):

elektronički zapis ili potvrda o podacima evidentiranim u matičnoj evidenciji Hrvatskog zavoda za mirovinsko osiguranje (original, ne stariji od 15 dana),

elektronički zapis ili potvrda Hrvatskog zavoda za mirovinsko osiguranje da podnositelj zahtjeva je/nije korisnik prava na mirovinu (original, ne stariji od 15 dana),

Dodatno: uvjerenje o nezaposlenosti Hrvatskog zavoda za zapošljavanje (original, ne stariji od 15 dana) ukoliko je podnositelj prijavljen u evidenciji Hrvatskog zavoda za zapošljavanje).

4. PRESLIKA SVJEDODŽBE najvišeg završenog razreda škole kojeg je podnositelj završio prije obrazovanja za koje podnosi zahtjev ili preslika svjedodžbe o završnom ispitu, odnosno preslika diplome;

5. NASTAVNI PLAN I PROGRAM OBRAZOVNE USTANOVE za obrazovni program za koji podnositelj traži sredstva kroz ovu mjeru koji obavezno mora sadržavati uvjete upisa koje je potrebno ispuniti (preslika ovjerena potpisom službene osobe i pečatom obrazovne ustanove koja provodi obrazovanje);

6. TROŠKOVNIK ILI PREDRAČUN OBRAZOVNE USTANOVE za obrazovni program za koji podnositelj traži sredstva kroz ovu mjeru (original);

7. PRESLIKA UPISNICE, PRIJAVNICE ILI POTVRDE o upisu podnositelja u obrazovni program izdana od strane obrazovne ustanove (za podnositelje koji su upisani u obrazovnu ustanovu);

8. LIJEČNIČKO UVJERENJE MEDICINE RADA (preslika, ne starije od 6 mjeseci) o zdravstvenoj sposobnosti za obavljanje djelatnosti za koju se podnositelj obrazuje (kod zanimanja za koja je to potrebno npr. vozač motornog vozila, zaštitar, vatrogasac, kuhar i slično);

9. UVJERENJE O NEVOĐENJU KAZNENOG POSTUPKA (elektronički zapis ili original, ne stariji od 30 dana) izdano na osobno ime podnositelja zahtjeva (kod zanimanja za koje je to potrebno npr. zaštitar).

Kod podnošenja ZAHTJEVA ZA POVRAT SREDSTAVA ULOŽENIH U OBRAZOVANJE podnositelj je dužan dostaviti sljedeće:

cjelokupnu dokumentaciju navedenu točkama 1. – 9.;

pisani zahtjev za povrat sredstava (sastavni dio obrasca zahtjeva, str. 5.);

originalnu potvrdu obrazovne ustanove o plaćenim troškovima školovanja s točno navedenim iznosom (iz potvrde mora biti vidljivo da su troškovi podmireni od strane podnositelja);

dokaz o završenom obrazovanju za koje se traži povrat sredstava (preslika svjedodžbe, potvrde ili uvjerenja obrazovne ustanove);

presliku bankovne kartice ili drugog dokumenta banke iz kojeg je vidljiv broj računa u IBAN konstrukciji otvoren na ime podnositelja (a uvažavajući odredbe točke V. podtočke 5. Javnog poziva).

Ukoliko iz nastavnog plana i programa obrazovne ustanove nisu vidljivi uvjeti upisa koje je potrebno ispuniti za pohađanje pojedinog obrazovnog programa, potrebno je dostaviti dokument obrazovne ustanove u kojem su detaljno naznačeni uvjeti upisa (ovjeren potpisom službene osobe i pečatom obrazovne ustanove koja provodi obrazovanje).

Iz navedenog mora biti vidljiv konkretan datum upisa u obrazovni program, konkretan datum početka predavanja za obrazovni program u koji je podnositelj uključen te razdoblje trajanja obrazovnog programa.